�潟eレキュートETASセンター　宛アテ　　FAX番号バンゴウ　０９２−４３３−５３５２
	オーストラリア電子ビザＥＴＡＳ有効期限確認申込書
	オーストラリアETASの有効ユウコウ期限キゲン確認カクニンをしたく、以下イカのとおり申込モウシコミます。
			以下イカの各カク項コウすべてご記入キニュウ下クダさい。
	ご出発シュッパツ予定ヨテイ日ヒ	西暦セイレキ　　　　　　　　　年ネン　　　　　月ツキ　　　　　　日ヒ
	確認カクニンＥＴＡＳ種別シュベツ	□　短期タンキ観光カンコウ　「V」　　　　□短期タンキ商用ショウヨウ　「BS」　　　該当ガイトウする方ホウにチェックを入イれて下クダさい
	パスポート情報ジョウホウ	旅券リョケン(パスポート)番号バンゴウ
	（一人ヒトリ目メ）	旅券リョケン有効ユウコウ期限キゲン満了マンリョウ日ヒ
		姓セイ(ローマ字ジ)
	パスポート顔カオ写真シャシンの	名メイ(ローマ字ジ）
	ページに記載キサイされている	生年セイネン月日ガッピ（西暦セイレキ）
	とおり記入キニュウ,選択センタク下クダさい。	性別セイベツ	□　男オトコ　　　　　　　□　女オンナ
		国籍コクセキ	□　日本ニホン　　　　　□その他タ（　　　　　　　　　　　）
	パスポート情報ジョウホウ	旅券リョケン(パスポート)番号バンゴウ
	（二人フタリ目メ）	旅券リョケン有効ユウコウ期限キゲン満了マンリョウ日ヒ
		姓セイ(ローマ字ジ)
	パスポート顔カオ写真シャシンの	名メイ(ローマ字ジ）
	ページに記載キサイされている	生年セイネン月日ガッピ（西暦セイレキ）
	とおり記入キニュウ,選択センタク下クダさい。	性別セイベツ	□　男オトコ　　　　　　　□　女オンナ
		国籍コクセキ	□　日本ニホン　　　　　□その他タ（　　　　　　　　　　　）
	お申込モウシコミ代表ダイヒョウ者シャ氏名シメイ（カタカナ）
	連絡レンラク先サキ電話デンワ番号バンゴウ	携帯ケイタイ番号バンゴウでも可カ	□会社カイシャ□自宅ジタク□携帯ケイタイ：
	メールアドレス	楷書カイショでご記入キニュウ下クダさい。	＠
	クレジットカード	種別シュベツ	□VISA　　□Master　　□JCB　　□AMEX　　□Diners
		カード番号バンゴウ	−　　　　　　　　−　　　　　　　　−
		カード有効ユウコウ期限キゲン	／　　　　　例レイ）12(月ツキ)/15(年ネン)
		カード名義メイギ(ローマ字ジ）
	ETAS有効ユウコウ期限キゲン確認カクニン手数料テスウリョウとして、840円エン(税込ゼイコミ)x人数ニンズウ分フンのクレジットカード支払シハラいに同意ドウイします。
			申込モウシコミ日ヒ：西暦セイレキ　　　　　　　　年ネン　　　　　月ツキ　　　　　日ヒ
			署名ショメイ：_____＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
	【お申込モウシコミ後ゴの取トり扱アツカいについて】
	ご登録トウロク記録キロク確認カクニンと手数料決済が済み次第、お客様のメールアドレス宛に「オーストラリアビザ
	確認カクニン結果ケッカについて」という件名ケンメイでメールをお送オクりします。
	このメールが迷惑メール処理などで未着の場合でも、本日より３営業日(月ゲツ〜金キン)が経タちましたら、
	http://www.telecute.co.jp/etas/etasdb/check　　　「ETAS登録結果確認画面」に
	アクセスしていただき、必要事項をご入力いただきますと、ETAS登録記録の確認、
	印刷ができ、ETAS有効期限日まで24時間いつでも無料でご利用いただけます。
			株式カブシキ会社カイシャテレキュート　福岡フクオカETASセンター
			812-0011　福岡市フクオカシ博多区ハカタク博多ハカタ駅前エキマエ3-12-3
			TEL　092-433-5336（平日ヘイジツ10時ジ〜16時ジ）
	2009.12.8		Mail　etasfuk@telecute.co.jp